Layanan Pelaporan Efek Samping Obat

Tim Drug Safety merupakan bagian dari Roche Medical Affairs yang menjalankan aktivitas farmakovigilans sesuai dengan peraturan Badan POM. Farmakovigilans adalah seluruh kegiatan tentang pendeteksian, penilaian, pemahaman, dan pencegahan efek samping atau masalah lainnya terkait dengan penggunaan obat.

(Ref: Peraturan Kepala BPOM RI No. HK.03.1.23.12.11.10690 tahun 2011 tentang Penerapan Farmakovigilans Bagi Industri Farmasi)

Apabila Anda mengalami keluhan medis atau efek samping yang diduga berhubungan dengan produk obat-obatan Roche, silakan sampaikan melalui form berikut ini.

Kapan Anda pertama kali mengetahui kejadian ini? (DD/MM/YYYY)

PELAPOR

Nama

Nomor Telepon

Alamat Email

Apakah Anda bersedia dihubungi kembali untuk tambahan informasi terkait laporan ini?*

Pilih salah satu Ya Tidak bersedia (Anda tidak akan dihubungi kembali walaupun Anda memberikan nomor telepon)

PASIEN

Inisial Pasien

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

PRODUK

Nama produk Roche yang diduga terkait laporan ini:

(bila terdapat lebih dari 1 produk Roche yang diduga terkait dengan kejadan ini gunakan tanda koma “,“)

Nomor Bets (Jika diketahui)

KEJADIAN

Keluhan medis atau efek samping yang dialami oleh pasien

(bila terdapat lebih dari 1 keluhan medis atau efek samping yang dialami gunakan tanda koma “,“ atau gunakan diagnosis dokter)

Tanggal pasien mengalami keluhan medis atau efek samping

DD/MM/YYYY

Informasi tambahan lain

(misalnya: tambahkan kondisi pasien saat ini, pengobatan yang diberikan, dan lain-lain)

NPM-ID-0310-03-2019

Silakan klik 'submit' untuk mengirimkan pesan Anda.

atau sebagai alternatif, Anda dapat menghubungi:

E-mail: [email protected]

Telepon: 0-800-140-1579 (bebas biaya)/ 021-3041 3090

PT Roche Indonesia memiliki kewajiban hukum untuk mengumpulkan dan melaporkan kejadian tidak diinginkan atau potensi efek samping yang diketahui kepada otoritas kesehatan yang berwenang (Badan Pengawas Obat dan Makanan/BPOM). Dalam situasi tersebut, data Anda akan diproses dengan penuh kehati-hatian sesuai dengan peraturan farmakovigilans yang berlaku, seperti yang dijelaskan pada Peraturan data pribadi terkait farmakovigilans. Data Anda tidak akan digunakan untuk tujuan lain. Untuk informasi lebih lanjut, silakan mengunjungi halaman Roche Privacy Notice for Pharmacovigilance and Medical Information.

Apabila Anda mengalami keluhan terkait produk Roche Diagnostik (seperti: alat-alat analisa laboratorium, peralatan tes medis, dan reagen) dan Accu-Check silakan hubungi kontak di bawah ini.

Roche Diagnostics

Email : [email protected]

Halo Roche Toll Free: 0800-1401381

Halo Roche Hotline: 021-30413041

Halo Roche WhatsApp: 0811-3111201

Roche Diabetes Care

Aku Cek Gula Darahku

Toll Free: 0800-1222999

SMS: 0813-10222999

WhatsApp: 0811-9861698

Email: [email protected]

NPM-ID-0301-02-2019